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Fragebogen Lendenwirbelsäule

Um Ihnen bei speziellen Problemen ggf. besser Auskunft geben zu können, haben wir für Sie den unten stehenden Fragebogen bei Beschwerden der Lendenwirbelsäule entwickelt.

Bitte beachten Sie:

Ihre persönlichen Angaben werden nur zu Zwecken der Bearbeitung Ihrer Anfragen gesichert. Bitte beachten Sie, dass sämtliche Informationen unverschlüsselt übertragen werden, und können während der Übertragung von Dritten gelesen werden. Wir werden Ihre Daten selbstverständlich vertraulich behandeln.

Anrede*

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Geburtsdatum

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telefonisch
erreichbar ab:

Uhr

Wo sind die Schmerzen lokalisiert? Bitte auswählen!

Rücken:

links	rechts	mittig

Gesäß

links	rechts

Oberschenkel

links	rechts

Unterschenkel

links	rechts

Fuß

links	rechts

Haben Sie ausstrahlende Schmerzen?

Seit wann haben Sie die aktuellen Schmerzen?

Ich habe überwiegend

mehr Beinschmerz	mehr Rückenschmerz	gleich schlimm

Husten und Niesen verschlimmern die Schmerzen.

Ja	Nein

Meine Mobilität ist eingeschränkt

stark	mäßig	kaum

Wann haben Sie die meisten Schmerzen?

Im Sitzen	Im Stehen	Im Gehen	Im Liegen

Durch welchen Anlass sind die Beschwerden eingetreten?

Haben Sie in den Beinen eine Kraftminderung?

Ja	Nein

Haben Sie in den Beinen Missempfindungen wie z.B. Kribbeln?

Ja	Nein

Welche Untersuchungen wurden bisher durchgeführt

Röntgen	CT	MRT	EMG

sonstige

Wurden Sie schon einmal am Rücken operiert?

Ja	Nein

Welche Behandlungen wurden bei Ihnen bisher durchgeführt und mit welchem Ergebnis?

Treiben Sie Sport?

Ja	Nein

Wenn ja, welchen?

Wünschen Sie Informationsmaterial zu Behandlungsmöglichkeiten im Diagnostik Zentrum?

Ja	Nein

Wünschen Sie einen Termin in der Sprechstunde?

Ja	Nein

Wenn ja, werden wir Sie in den nächsten Tagen kontaktieren, um mit Ihnen einen Termin abzustimmen.